Form Registrasi RGCC

Ketentuan

Pengambilan sampel darah tes RGCC memerlukan WAKTU TUNGGU dengan jarak MINIMAL dari:
- • Kemoterapi (intravena / oral): 14 hari
- • Immunoterapi: 14 hari
- • Radioterapi: 14 hari
- • Targeted therapy: 14 hari
- • Terapi ozone: 14 hari
- • Pembedahan: 28 hari
- • Tranfusi darah utuh (wholeblood): 120 hari
- • Tranfusi sel darah merah (Packed Red Cells/PRC): 14 hari
TIDAK PERLU PUASA sebelum melakukan pengambilan darah, sarankan cukup istirahat, makan, dan minum pada hari pengambilan sampel.
Jumlah sampel darah yang diperlukan berbeda sesuai dengan pemeriksaan yang dilakukan (info lebih lengkap kunjungi website www.kliniksimassehat.id/klinik/rgcc)
Jadwal Pengambilan Sampel Darah: Senin-Rabu, pkl 09.00-12.00 WIB (kecuali hari libur nasional)

Nama Lengkap Pasien *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Jenis Kelamin *

Laki - Laki Perempuan

Rencana Tanggal Pengambilan Darah *

Lokasi Pengambilan Darah (Sampling) *

Klinik Simas Sehat, Plaza Simas lt 9, Jl Fachrudin no 18, Tanah Abang, Jakarta Pusat
Other

Pemeriksaan RGCC yang akan dilakukan: *
Array Comparative Genomic Hybridization (aCGH) RGCC
Oncocount RGCC
Oncotrace RGCC
Oncotrail RGCC
Onconomics Plus RGCC
ChemoSNIP RGCC
Metastat RGCC
Immune Frame RGCC
Belum Tahu

Nama Contact Person yang dapat dihubungi: *

No HP Contact Person yang dapat dihubungi (Whatsapp) : *

Alamat Email (untuk pengiriman hasil) *

Apakah pendaftaran untuk pasien baru? *

Pasien Baru (belum pernah melakukan pemeriksaan RGCC sebelumnya)
Pasien Lama (sudah pernah melakukan pemeriksaan RGCC sebelumnya)

Dengan ini saya menyatakan persetujuan untuk memberikan data diri dan kesehatan kepada Klinik Simas Sehat untuk kepentingan catatan kesehatan dan pemeriksaan RGCC

Alamat Domisili Pasien Lengkap (alamat, kota, kode pos) *

NO HP Pasien/Contact Person

Kondisi Medis Saat Ini *

Keluhan Utama yang Dialami dan Tanggal Keluhan Mulai dirasakan (jika ada)

Obat yang Sedang Dikonsumsi Saat Ini (jika ada)

Riwayat Penyakit Lain (jika ada)

Riwayat Kanker/Genetik pada Keluarga (sebutan hubungan dengan pasien dan jenis kanker jika ada)

Terima Kasih !

Terima kasih telah berbagi pengalaman dengan kami melalui survey kepuasan pelanggan. Kami

berkomitmen untuk terus meningkatkan pelayanan.

Salam,

Asuransi Sinar Mas


	Klinik Utama Simas Sehat Plaza Simas Lantai 9 Jl Fachrudin No 18 , Tanah Abang Jakarta Pusat (021)29189933


	Klinik Pratama Simas Sehat Gedung Pusat Layanan Klaim Sinar Mas Lt 1 Jl Fachrudin No 4 , Tanah Abang Jakarta Pusat (021)29189911


	Klinik Simas Sehat Sejahtera Gedung Menara Tekno Lt 1 Jl Fachrudin No 19, Tanah Abang Jakarta Pusat (021)29189999 ext 30313