Form Pembelian Vitamin

Tambahkan Jus Organik pada pesanan Anda

Apple Carrot Juice @IDR. 37.500,-/botol 280ml

Green Juice @IDR. 47.500,-/botol 280ml

Pilih Jadwal Kunjungan Anda ke Klinik

Jam Kerja: Senin-Sabtu, pkl 08.00-17.00 (Hari Libur Tutup)
*Jadwal bisa berubah - ubah tiap waktu, Silahkan konfirmasi kembali kunjungan Anda melalui Nomor Telp maupun Whatsapp yang tersedia

Input Data Diri Anda

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Pria Wanita

Nomor KTP *

Tanggal Lahir *

Alamat *

E-mail *

No. Telp *

*) Data Wajib diisi